bulletin d' inscription

Bulletin d’inscription

Droits d’inscription (GMI, MI et Mf gratuit) :

Seniors 48 € (54 € après le 07/02/09) – Guingampais 40 €

Jeunes 24 € (27 € après le 07/02/09) – Guingampais 20 €

A partir de 5 licenciés du même club : Seniors 43

Jeunes 22 € (25€

après 07/02/09)‏

Nom : __________________ Prénom : ________________________ Né(e) le : _____________

Adresse : _______________________________________________ Tél : _______________________

Code postal : ____________________ Ville : ____________________ Club : __________________

ELO FFE/FIDE : ______________ Code FFE : ________________ Titre : _____ Nationalité : ___________

Règlement (à l’ordre de l’Echiquier Guingampais) :

Coût d’hébergement :

_______€

Inscription :

_______ €

Total :

_______ € Adresse  : Raphaël Le Masle 22 rue de l’Yser 22200 Guingamp